勞動仲裁爭議仲裁申請書怎么寫?

申請人：張××，男，漢族，19××年×月×日生，住××市××小區×棟×號，聯系電話××××。(一定要真實有效)

委托代理人：汪××，安徽××律師事務所律師。

被申請人：安徽省××××有限公司(名稱要完整并準確無誤，不能寫簡稱)

住所地：××市××路××號，聯系電話××××。(一定要真實有效，保證送達人員能將法律文書送達到單位)

法定代表人：韓××，總經理。

請求事項：(請求要明確，涉及金額要有具體的計算標準和過程，如計算過程復雜，可作為附件提交)

1、被申請人支付申請人工傷待遇合計104362.6元(詳見附件);

2、被申請人支付解除勞動合同經濟補償金16000元(3200元/月×5個月);

3、被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書。

事實與理由：(簡明扼要寫清楚入職時間、爭議時間和內容、離職時間等)

申請人于2012年6月進入安徽省××××有限公司保衛部工作，雙方簽訂了勞動合同，最后一份合同期限自2015年7月1日至2018年6月30日，申請人的崗位為門衛。2016年，申請人月工資為3200元，入職后，被申請人沒有為申請人辦理社會保險。2016年2月4日，申請人在上班途中騎車被車撞到，導致左脛骨外側平臺骨折。2016年9月27日，申請人被認定為工傷。2017年4月10日，合肥市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人勞動功能障礙十級。勞動能力鑒定級別確定后，被申請人僅支付了醫療費，未支付其他工傷待遇。申請人于2017年5月19日向被申請人提出辭職，被申請人拒不支付經濟補償金等，也未出具解除勞動合同證明書等。申請人請求仲裁委依法裁決支持申請人的仲裁請求，維護申請人的合法權益。

此致

安徽省勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張××(必須本人簽字)

年月日

(應為提交當天的日期)

附：工傷待遇計算明細表

一次性傷殘補助金：3200元/月×7個月=22400元

停工留薪期工資：3200元/月×6個月=19200元

護理費：5921元/月×80%×2個月=9473.6元

一次性傷殘就業補助金：5921元/月×5個月=29605元

一次性工傷醫療補助金：5921元/月×4個月=23684元

注：1、申請書應由申請人用黑色鋼筆或簽字筆簽名;

2、有兩個以上被申請人的，列明第一被申請人、第二被申請人等，并在仲裁請求中明確承擔責任的主體;

3、此樣本適用于勞動者申請仲裁，申請人是用人單位的，可參照本申請書格式書寫。

申請勞動爭議仲裁收費嗎?

當事人去申請勞動爭議仲裁是不收費的，勞動爭議仲裁委員會的經費由財政予以保障。若當事人之間存在勞動爭議，不愿調解、調解不成或者達成調解協議后不履行的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁;對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

《勞動爭議調解仲裁法》第五條發生勞動爭議，當事人不愿協商、協商不成或者達成和解協議后不履行的，可以向調解組織申請調解;不愿調解、調解不成或者達成調解協議后不履行的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁;對仲裁裁決不服的，除本法另有規定的外，可以向人民法院提起訴訟。

第五十三條勞動爭議仲裁不收費。勞動爭議仲裁委員會的經費由財政予以保障。