勞動(dòng)仲裁爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)?

申請(qǐng)人：張××，男，漢族，19××年×月×日生，住××市××小區(qū)×棟×號(hào)，聯(lián)系電話(huà)××××。(一定要真實(shí)有效)

委托代理人：汪××，安徽××律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：安徽省××××有限公司(名稱(chēng)要完整并準(zhǔn)確無(wú)誤，不能寫(xiě)簡(jiǎn)稱(chēng))

住所地：××市××路××號(hào)，聯(lián)系電話(huà)××××。(一定要真實(shí)有效，保證送達(dá)人員能將法律文書(shū)送達(dá)到單位)

法定代表人：韓××，總經(jīng)理。

請(qǐng)求事項(xiàng)：(請(qǐng)求要明確，涉及金額要有具體的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)程，如計(jì)算過(guò)程復(fù)雜，可作為附件提交)

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇合計(jì)104362.6元(詳見(jiàn)附件);

2、被申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16000元(3200元/月×5個(gè)月);

3、被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)合同證明書(shū)。

事實(shí)與理由：(簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)清楚入職時(shí)間、爭(zhēng)議時(shí)間和內(nèi)容、離職時(shí)間等)

申請(qǐng)人于2012年6月進(jìn)入安徽省××××有限公司保衛(wèi)部工作，雙方簽訂了勞動(dòng)合同，最后一份合同期限自2015年7月1日至2018年6月30日，申請(qǐng)人的崗位為門(mén)衛(wèi)。2016年，申請(qǐng)人月工資為3200元，入職后，被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。2016年2月4日，申請(qǐng)人在上班途中騎車(chē)被車(chē)撞到，導(dǎo)致左脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折。2016年9月27日，申請(qǐng)人被認(rèn)定為工傷。2017年4月10日，合肥市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙十級(jí)。勞動(dòng)能力鑒定級(jí)別確定后，被申請(qǐng)人僅支付了醫(yī)療費(fèi)，未支付其他工傷待遇。申請(qǐng)人于2017年5月19日向被申請(qǐng)人提出辭職，被申請(qǐng)人拒不支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等，也未出具解除勞動(dòng)合同證明書(shū)等。申請(qǐng)人請(qǐng)求仲裁委依法裁決支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

安徽省勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：張××(必須本人簽字)

年月日

(應(yīng)為提交當(dāng)天的日期)

附：工傷待遇計(jì)算明細(xì)表

一次性傷殘補(bǔ)助金：3200元/月×7個(gè)月=22400元

停工留薪期工資：3200元/月×6個(gè)月=19200元

護(hù)理費(fèi)：5921元/月×80%×2個(gè)月=9473.6元

一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：5921元/月×5個(gè)月=29605元

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：5921元/月×4個(gè)月=23684元

注：1、申請(qǐng)書(shū)應(yīng)由申請(qǐng)人用黑色鋼筆或簽字筆簽名;

2、有兩個(gè)以上被申請(qǐng)人的，列明第一被申請(qǐng)人、第二被申請(qǐng)人等，并在仲裁請(qǐng)求中明確承擔(dān)責(zé)任的主體;

3、此樣本適用于勞動(dòng)者申請(qǐng)仲裁，申請(qǐng)人是用人單位的，可參照本申請(qǐng)書(shū)格式書(shū)寫(xiě)。

申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁收費(fèi)嗎?

當(dāng)事人去申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁是不收費(fèi)的，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政予以保障。若當(dāng)事人之間存在勞動(dòng)爭(zhēng)議，不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者達(dá)成調(diào)解協(xié)議后不履行的，可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第五條發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，當(dāng)事人不愿協(xié)商、協(xié)商不成或者達(dá)成和解協(xié)議后不履行的，可以向調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解;不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者達(dá)成調(diào)解協(xié)議后不履行的，可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;對(duì)仲裁裁決不服的，除本法另有規(guī)定的外，可以向人民法院提起訴訟。

第五十三條勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁不收費(fèi)。勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政予以保障。